崇川区港闸经济开发区南通中集特种运输设备制造有限公司“11.5”一般物体打击事故调查报告

崇川区港闸经济开发区南通中集特种运输设备制造有限公司“11.5”一般物体打击事故调查报告 崇川区港闸经济开发区南通中集特种运输设备制造有限公司“11.5”一般物体打击事故调查报告，已经区政府批复，现予以公布。详见附件。 崇川区港闸经济开发区南通中集特种运输设备制造有限公司“11.5”一般物体打击事故调查报告.pdf崇川区港闸经济开发区南通中集特种运输设备制造有限公司“115”一般物体打击事故调查报告编制单位：崇川区人民政府事故调查组编制时间：2023年12月29日目录一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况（二）事故相关单位人员情况（三）合同签订情况1.中集公司与人本通公司合同签订情况2.中集公司与永城公司合同签订情况（四）事故发生单位安全管理情况1.涉事端框工艺流程2.涉事单位安全生产组织架构3.涉事单位安全教育培训情况4.涉事单位操作规程制定情况（五）事故发生经过（六）事故现场情况（七）人员伤亡和直接经济损失情况（八）其他情况1.调查取证情况（1）事发当日陈某涛工作安排情况（2）事故相关人员及目击者调查情况（3）事故发生前端框成品堆放区及电动葫芦状态（4）事发时死者被打击位置及身体姿态情况（5）涉事66号电动葫芦检测情况第1页共2页2.尸检情况二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况（二）事故现场应急处置和医疗救治情况（三）事故应急处置评估三、事故原因分析（一）事故机理分析1.陈某涛与本起事故关系的分析2.涉事端框堆放方式与本起事故关系分析3.涉事电动葫芦与本起事故关系分析（二）事故原因结论1.直接原因2.间接原因四、事故发生单位（人员）存在的主要问题五、对事故有关单位及责任人的处理建议（一）对责任人的处理建议（二）对责任单位的处理建议六、事故整改和防范措施（一）南通中集特种运输设备制造有限公司（二）港闸经济开发区管委会第2页共2页崇川区港闸经济开发区南通中集特种运输设备制造有限公司“115”一般物体打击事故调查报告2023年11月5日15时25分许，南通中集特种运输设备制造有限公司焊接车间内发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约138万元人民币。事故发生后，南通市市委常委、常务副市长王晓斌对事故处置工作作出批示，要求崇川区人民政府调查事故原因、妥善处置，压实安全生产事故隐患专项排查整治责任，举一反三，防止此类事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，2023年11月5日由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、港闸经济开发区管委会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请5名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位第1页共16页（人员）的处理建议，分析了事故暴露出来的主要问题，提出了事故整改和防范措施建议。经调查认定，南通中集特种运输设备制造有限公司“11·5”一般物体打击事故是一起因企业现场安全管理不到位，作业人员违反操作规程作业、不服从工作安排、违反公司规章制度而造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.南通中集特种运输设备制造有限公司（以下简称中集公司），统一社会信用代码：91320600703728006Y；法定代表人：赵某；注册资本金：1176.47万美元；注册地址：江苏省南通市崇川区城港路259号1幢302室；经营范围：生产、销售和修理各类介质的特种槽、罐及各类专用贮、运设备产品及其部件、各类集装箱产品及其部件、钢结构件产品等。2.江西人本通人力资源有限公司（以下简称人本通公司），统一社会信用代码：91360405MA396LD46R；法定代表人：刘某柱；注册资本金：200万元；注册地址：江西省九江市共青城市科技一大道66号(入驻共青城伯乐遇马商务秘书有限公司)；经营范围：人力资源服务、劳务派遣、职业介绍等。人力资源服务许可证编号：3604822020023号；服务范围：从事职业中介活动；为劳动者介绍用人单位、为用人单位推荐劳动者等服务。3.南通永诚人力资源有限公司（以下简称永诚公司），统一第2页共16页社会信用代码：91320611323846131G；法定代表人：王某艳；注册资本金：200万元；注册地址：南通市深南路9号万达广场6幢2416室；经营范围：劳务派遣经营、人事代理服务等。劳务派遣经营许可证编号：320600201411060090；许可经营事项：劳务派遣经营。（二）事故相关单位人员情况1.陈某涛，男，汉族，住址：河南省浚县黎阳镇东杨纪屯村244号，身份证号：410621198004280538，与人本通公司签订了劳动合同，合同期限：自2023年2月7日至2025年2月6日止。人本通公司派遣陈某涛到中集公司工作，由中集公司根据生产经营业务需要安排其具体工作岗位，事发时陈某涛为焊接车间前端班组打磨工。2.杜某杰，男，汉族，住址：山东省冠县清水镇清水中街村613号，身份证号：372526198005196317，与永诚公司签订了劳动合同，合同期限：2022年7月1日起至2025年12月31日止。永城公司派遣杜某杰到中集公司工作，由中集公司根据生产经营业务需要安排和调整其具体工作岗位，事发时杜某杰为焊接车间前端班组电动葫芦操作工。（三）合同签订情况1.中集公司与人本通公司合同签订情况中集公司与人本通公司签订了劳务外包协议，中集公司根据生产情况将集装箱生产相关岗位的指定工作任务外包给人本通第3页共16页公司。人本通公司向中集公司输出作业人员，由中集公司进行安全教育培训、工作安排和管理。协议期限：自2023年1月1日起至2023年12月31日止。2.中集公司与永城公司合同签订情况中集公司与永城公司签订了劳务派遣协议，由永城公司根据中集公司需求派遣员工到其指定的工作地点，由中集公司进行安全教育培训、工作安排和管理。协议期限:自2023年1月1日起至2023年12月31日止。（四）事故发生单位安全管理情况1.涉事端框工艺流程工艺流程：（1）拼框→（2）反面焊接→（3）端墙板横向自动焊→（4）翻转，波板焊，装焊端加强板(E-24)→（5）内角柱与端墙板自动焊→（6）清理，修磨→（7）无损探伤→（8）装焊底端加强盒(E-07)→（9）装焊铭牌支架A/B(仅后端)→（10）装点斜封板→（11）斜封板自动焊→（12）斜封板波板焊，装焊顶角加强板A→（13）钻铭牌孔→（14）清理。2.涉事单位安全生产组织架构中集公司法定代表人赵某任总经理，常务副总经理郭某华分管生产和设备工作，副总经理袁某清分管安全工作。公司安全生产管理机构为安环部，黄某军任安环部经理，安全员钱某军负责焊接车间安全工作。焊接车间调度朱某，工段长季某，前端班班长马某华（兼任门端班班长），副班长卑某军。第4页共16页中集公司是事发端框的生产组织单位，电动葫芦操作人员杜某杰为永诚公司劳务派遣人员，死者陈某涛为人本通公司向中集公司输送的作业人员。3.涉事单位安全教育培训情况2023年2月9日至11日中集公司对陈某涛开展过入厂三级安全教育，有三级安全教育卡和签字；八月份、九月份组织了日常安全教育培训情况。4.涉事单位操作规程制定情况中集公司制定了《电动葫芦操作规程》（编号：CIMC-NT-CG-S-15）和《前端清理胎位安全操作规程》(编号：CIMC-NT-SI-SC-QD-03)。《电动葫芦操作规程》第四条第5点：吊运过程中，操作工必须注意电动葫芦运行方向和吊件运行方向是否有障碍，如有，必须立即停车或避让，严禁吊物从人头上方穿越。《前端清理胎位安全操作规程》第二条第6点：起重设备指名作业人员需严格执行电动葫芦及地操式起重机安全操作规程，操作地操行车、电动葫芦移动前，先确认吊钩和吊索具升起的高度已超过周围的工装设施，以及物料堆垛顶层不少于20公分后再进行移动。吊运物料运行的过程中，操作起重设备人员须密切关注吊物运行的状态，禁止吊物脱离操作起重设备人员的视线控制范围，防止碰撞等意外事件。操作起重设备运行时须及时提醒吊物周边人员注意避让。严禁人员从吊物下方及吊物边缘穿行或第5页共16页停留；第二条第8点：生产期间，禁止人员进入端框传输区、物料和端框成品堆放区，或者从端框传输区、物料和端框成品堆放区穿越或停留。（五）事故发生经过11月5日11时50分许，杜某杰和杨某建（辅助工）负责实施端框的吊运及修磨作业。13时30分许，主线尾部胎位端框打磨作业人员陈某涛因作业质量不达标被副班长卑某军要求停止作业，并要求其回去休息。陈某涛未离开车间，而是一直在端框成品堆放区对合格品端框和不良品端框对比拍照。15时25分许，杜某杰操作66号电动葫芦将端框吊运至成品堆放区，与杨某建配合将端框卸好后，操作66号电动葫芦向西移动过程中，同车间作业的电焊工杨某看到涉事端框一端翘起，随即向西翻转掉落。附近作业人员听到端框掉落响声后立即赶到现场，发现陈某涛被压在掉落的端框和不良品端框之间，头部戴蓝色安全帽，面部戴防尘口罩。（六）事故现场情况事故位置位于中集公司焊接车间，涉事端框上挂有四链吊具（施救时所挂），处于翻转状态、底朝上，端框一角着地，对角翘起压在西侧不良品端框上。西侧不良品端框堆共有两层，东侧合格品端框堆共有四层，东侧合格品端框堆上的每层端框均呈明显的东低西高状态。第6页共16页涉事端框重约425公斤，呈长方形，长2.438米，宽2.0米，厚0.315-0.44米（见图1）。图1事故现场情况图1事故现场情况（七）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡，直接经济损失约138万元人民币。死者：陈某涛，焊接车间前端班组打磨工，男，43岁，汉族。（八）其他情况1.调查取证情况（1）事发当日陈某涛工作安排情况第7页共16页11月5日，陈某涛在主线尾部胎位作业。根据副班长卑某军及相关人员询问笔录，13时30分许，卑某军安排陈某涛停止作业回去休息，但陈某涛没有服从安排，擅自跑到严禁无关人员进入的事发端框成品堆放区长时间逗留，直至事故发生。（2）事故相关人员及目击者调查情况根据杨某建询问笔录，15时25分许，杨某建和杜某杰在卸下端框的吊钩后，两人由东向西经由事发地点返回前端清理胎位时，杨某建在前，杜某杰在后操作电动葫芦。杨某建卸完吊钩转身返回西侧工作胎位时，杜某杰操作电动葫芦提升四链吊具的步骤还未完成。杨某建经过陈某涛所站位置，与陈某涛擦肩而过，快要回到工作胎位时，听到有人大喊，回头就看到陈某涛被压在端框下。根据目击者杨某询问笔录，事发时其由距离事发位置东侧12米左右处向西行走，看到涉事端框一端翘起，向西翻滚掉落。根据目击者李某旭询问笔录，事发时其正背对前端班组进行电焊实操练习，突然听到身后有东西砸落的声音，转身查看时发现电动葫芦正往西移动，电动葫芦上的钢丝绳也在向西晃动。（3）事故发生前端框成品堆放区及电动葫芦状态根据现场勘察及相关人员询问笔录，事故发生前杜某杰和杨某建刚刚卸完合格品Ⅱ上层两只端框，电动葫芦位于合格品Ⅱ上方，合格品Ⅱ距地面约1.4米；事发位置东侧合格品Ⅲ共有五层端框，呈东低西高状态，东端距地面约2.25米，西端距地面约第8页共16页2.55米；不良品共有两层端框，距地面约1.2米（见图2）。东西东西东西东西涉事端框距地1.4米事发位置5n合格品I合格品Ⅱ合格品Ⅲ不良品待检品前端清理胎位n合格品I合格品Ⅱ合格品Ⅲ不良品待检品前端清理胎位n合格品I合格品Ⅱ合格品Ⅲ不良品待检品前端清理胎位n合格品I合格品Ⅱ合格品Ⅲ不良品待检品前端清理胎位吊具位置图2事故发生前端框成品堆放区及电动葫芦状态（4）事发时死者被打击位置及身体姿态情况根据杜某杰询问笔录，事发前陈某涛站在不良品端框南侧靠西侧位置，上半身稍微前倾，在观察地面支架上的两个不良品端框。事发后陈某涛被压在掉落的端框和不良品端框之间，头朝西，脸朝下趴在不良品端框上，头戴蓝色安全帽，面部戴防尘口罩。（5）涉事66号电动葫芦检测情况涉事电动葫芦型号CD12t-6m，配四链吊具。2023年11月13日事故调查组邀请江苏省特种设备安全监督检验研究院对涉事电动葫芦及吊具进行检测。经检测，涉事电动葫芦各项参数和性能符合JBT9008.1-2014《钢丝绳电动葫芦第1部分：型式与基本参数、技术条件》的要求。第9页共16页2.尸检情况根据南通市公安局崇川分局物证鉴定室出具的《鉴定书》，鉴定意见：陈某涛符合集装箱重物砸压胸部致严重胸部损伤死亡。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2023年11月5日16时15分许，崇川区应急管理局接到崇川区区域治理指挥中心电话称，中集公司焊接车间发生一起事故。接报后，崇川区应急管理局、南通市公安局崇川分局、港闸经济开发区管委会等相关单位立即派员前往事故现场调查，同时将事故信息上报至崇川区人民政府、南通市应急管理局。（二）事故现场应急处置和医疗救治情况事故发生后，现场人员葛某立即组织人员采取应急救援措施，及时拨打120，120到达现场确认陈某涛已无生命体征。（三）事故应急处置评估事故发生后，现场人员反应迅速，及时采取相应应急处置措施。相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，开展事故调查工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。三、事故原因分析第10页共16页（一）事故机理分析1.陈某涛与本起事故关系的分析根据卑某军及其他人员询问笔录证实，13时30分许，卑某军安排陈某涛停止作业回去休息，但陈某涛没有服从安排，并擅自跑到严禁无关人员进入的事发端框成品堆放区长时间逗留，直至事故发生。结论：陈某涛不服从管理人员工作安排和违反公司规章制度的不安全行为与本起事故有直接关系。2.涉事端框堆放方式与本起事故关系分析根据成品堆放区各端框堆放情况，涉事端框不可能自行翘起翻转掉落，也不可能自行向西侧高处滑动翻落，必须受到外力作用，才能发生运动而向西侧翻转掉落。结论：事发时涉事端框的堆放方式和状态与本起事故没有因果关系。3.涉事电动葫芦与本起事故关系分析根据相关人员询问笔录，事故当日，涉事端框成品堆放区除杜某杰操作的66号电动葫芦外，没有其它电动葫芦作业。事发时，电动葫芦挂着空钩状态的四链吊具，正在越过事发位置由东向西运行。事发前杨某建转身返回西侧工作胎位时，杜某杰正在操作电动葫芦遥控器提升空钩。事发时，目击者杨某看到涉事端框一端翘起，随后翻落；目击者李某旭听到响声后转身看到四链吊具吊第11页共16页钩的钢丝绳正向电动葫芦西侧晃动。结论：66号电动葫芦是唯一可能与本起事故有直接关系的机械设备，其四链吊具的吊钩移动高度是否低于涉事端框高度是本起事故发生的关键因素。综合分析：根据端框的堆放方式，排除了其自行翻转掉落的可能；根据端框的重量和所处高度，排除了人力将其抬起翻转的可能；根据相关人员询问笔录，事发时现场没有其他机械设备作业，仅有66号电动葫芦在运行。根据端框向西坠落的状态，涉事端框必然受到一个受力点在东北侧的向西外力，这个外力只能来源于向西运行的电动葫芦上的四链吊具，端框随电动葫芦向西滑移并逆时针旋转。电动葫芦继续向西运行，由于四链吊具吊钩勾在涉事端框上，使涉事端框向上翘起，端框西北角首先着地，电动葫芦继续向西运行将端框带动翻转，整个运行变化状态符合现场目击者描述。66号电动葫芦四链吊具的吊钩未提升至超过涉事端框的高度，在由东向西移动过程中，吊钩勾住涉事端框，使其东端翘起，向西翻转掉落，是涉事端框翘起翻转掉落最合理的原因。（二）事故原因结论经事故调查组调查取证并组织5名专家组成专家组到场勘察分析复盘，认定事故原因：1.直接原因第12页共16页杜某杰卸完涉事端框东侧相邻端框后，未严格执行操作规程将电动葫芦四链吊具的吊钩提升至超过涉事端框20厘米以上高度，在吊钩低于涉事端框高度的情况下操作电动葫芦向西运行，使得吊钩勾住涉事端框使其翘起翻转掉落，砸到不服从工作安排、违反中集公司规章制度、擅自进入事发端框成品堆放区并长时间逗留的陈某涛是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）中集公司现场安全管理不到位，对作业现场安全检查和安全隐患排查治理不到位。（2）安全员钱某军在安全巡查过程中，未及时发现端框成品堆放区存在无关作业人员逗留的安全隐患，未及时发现并消除作业人员违反操作规程作业情况。（3）前端班副班长卑某军未及时督促停止作业的陈某涛离开作业区域。四、事故发生单位（人员）存在的主要问题陈某涛不服从副班长卑友军工作安排、违反中集公司规章制度、擅自进入事发端框成品堆放区并长时间逗留。杜某杰卸完涉事端框东侧相邻端框后，未严格执行操作规程将电动葫芦四链吊具的吊钩提升至超过涉事端框20厘米以上高度，在吊钩低于涉事端框高度的情况下操作电动葫芦向西运行，使得吊钩勾住涉事端框使其翘起翻转掉落。中集公司现场安全管理不到位，对作业现场安全检查和安全第13页共16页隐患排查治理不到位。安全员钱某军在安全巡查过程中，未及时发现端框成品堆放区存在无关作业人员逗留的安全隐患，未及时发现并消除作业人员违反操作规程情况。前端班副班长卑某军未及时督促停止作业的陈某涛离开作业区域。五、对事故有关单位及责任人的处理建议（一）对责任人的处理建议1.陈某涛，打磨工，安全意识淡薄，不服从副班长卑某军工作安排、违反中集公司规章制度、擅自进入事发端框成品堆放区并长时间逗留，对事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。2.杜某杰，涉事电动葫芦操作工，卸完涉事端框东侧相邻端框后，未严格执行操作规程将电动葫芦四链吊具的吊钩提升至超过涉事端框20厘米以上高度，在吊钩低于涉事端框高度的情况下操作电动葫芦向西运行，使得吊钩勾住涉事端框使其翘起翻转掉落，对事故的发生负有主要责任。处理建议：由司法机关依法依规对其进行处理。3.钱某军,中集公司焊接车间安全员，在安全巡查过程中未及时发现端框成品堆放区存在无关作业人员逗留的安全隐患，未及时发现并消除作业人员违反操作规程情况，对事故的发生负有责任。第14页共16页处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。4.卑某军，前端班副班长，未及时督促停止作业的陈某涛离开作业区域，对事故的发生负有责任。处理建议：由中集公司按照公司内部管理规定对其进行处理。（二）对责任单位的处理建议中集公司现场安全管理不到位，对作业现场安全检查和安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任。处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。六、事故整改和防范措施为汲取南通中集特种运输设备制造有限公司“11·5”一般物体打击事故教训，防止类似事故发生，特提出如下事故防范措施建议：（一）南通中集特种运输设备制造有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加大安全生产投入，建立健全并严格落实各项安全生产规章制度和操作规程，扎实开展好员工安全生产教育培训工作，加强作业现场安全隐患排查治理工作，强化作业现场的安全管理，防止类似事故的发生。（二）港闸经济开发区管委会第15页共16页要吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，将安全生产各项工作按要求抓好落实，防范和遏制各类事故的发生。南通中集特种运输设备制造有限公司“11·5”一般物体打击事故调查组2023年12月29日第16页共16页